Метаболический синдром: что это такое, причины, симптомы, лечение
Открыть меню

Метаболический синдром: что это такое, причины возникновения, симптомы, диагностика и лечение


Метаболический синдром (МС) или Синдром Reaven – это нарушение, характеризующееся переменами в обменных процессах организма. Клетки не справляются со своим назначением, не воспринимают инсулин, тем самым появляется инсулинорезистентность. Это, в свою очередь, вызывает аномальные преобразования во всех тканях и органах, нарушаются липидный, пуриновый, углеводный обмены, вероятно возникновение артериальной гипертензии, клетки перестают воспринимать глюкозу.

Диагноз «метаболический синдром» в МКБ-10 отсутствует.

Причины возникновения метаболического синдрома

Причины, являющиеся предвестниками развития метаболического синдрома:

  • наследственная склонность. Инсулиновая нечувствительность – итог эволюции, так человек с легкостью переживет голодные времена. Поэтому изобилие высококалорийной пищи богатой жирами увеличивает риски образования метаболического синдрома, если есть генетическая склонность;
  • изменения на гормональном уровне могут спровоцировать инсулинорезистентность. Гипотиреоз, характеризующийся пониженным гормональным уровнем, благоприятствует увеличению содержания липидов в кровотоке, провоцируя понижение чувствительности. Большая степень ожирения указывает на инсулиновую нечувствительность тканей. Жировая ткань, как часть эндокринной системы, вырабатывает гормоны, уменьшающие инсулиновую чувствительность. Увеличенное образование тестостерона и уменьшенное эстрогена у женского пола провоцирует жировое скопление по «мужскому» типу, функционирование сосудов меняется, вероятно возникновение артериальной гипертензии;
  • у мужчин во второй половине жизни уменьшается выработка тестостерона, вызывающая гипертонию, ожирение, появление резистентности к инсулину;
  • кратковременные сбои дыхания во время сна являются виновниками мозгового кислородного голодания, повышенного образования соматотропного гормона. Оно провоцирует инсулинорезистентность.

Факторы риска к возникновению заболевания

Факторы, вызывающие МС:

  • наличие в рационе высокоуглеводной, жирной пищи – распространенный повод МС. Преобладание жирной еды способствует попаданию в кровоток насыщенных жирных кислот и глюкозы. Они концентрируются в жировых клетках подкожной жировой клетчатки, отрицательно действуют на клетки, понижая их инсулиновую чувствительность, порождая ожирение и метаболический синдром;
  • малая подвижность замедляет скорость процессов обмена, расщепление и усвоение жиров происходит значительно дольше. Глюкоза не проникает в клетки из-за избыточного содержания жирных кислот, инсулиновая чувствительность клеточных мембран понижается;
  • отсутствие терапии гипертонии создает изменения в периферической системе кровотока, влечет увеличение инсулиновой нечувствительности клеток;
  • продолжительные стрессовые ситуации провоцируют изменения нервных регуляций в тканях и органах. Из-за этого сбивается образование инсулина и других гормонов и воздействие их на клетки;
  • применение лекарств, понижающих клеточную всасываемость глюкозы, такое обстоятельство понижает их чувствительность к инсулину. К данным средствам относят:
    • пероральные противозачаточные средства;
    • глюкагон;
    • тиреиодные гормоны;
    • кортикостероиды.
  • еда с небольшим количеством калорий способна создать условия для повышенного жирового накопления. Диеты, содержащие меньше 300 ккал, влекут непоправимое нарушение метаболизма. Тело начинает экономить и наращивать ресурсы для жизнедеятельности;
  • превышение допустимой дозы инсулина при сахарном диабете влечет излишний выброс инсулина в кровоток, рецепторы начинают к нему привыкать. Тем самым клетки защищаются от излишков инсулина.

Метаболический синдром Х — это коморбидное заболевание, соединяющее ряд нарушений: ожирение, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Первым, что такое метаболический синдром, описал Г. Ривен в 1988 году в качестве болезни, увеличивающей возможность образования диабета 2 типа. Отсюда и другое название синдрома. Синдром reaven (Х) чаще всего встречается у мужчин в период 35 — 65 лет. Женщины им страдают реже, но вероятность появления синдрома возрастет в 5 раз с момента прихода менопаузы. Метаболический синдром у детей и подростков сегодня стал проявляться значительно чаще, примерно на 7 % за четверть века. Число его проявлений неуклонно растет.

Метаболический синдром у детей и подростков может возникнуть по следующим причинам:

  • плохое питание;
  • социально – экономические особенности жизни;
  • малый вес при рождении;
  • недостаточность физических нагрузок;
  • урбанизация;
  • генетическая предрасположенность;
  • особенности кормления.

Все эти обстоятельства способствуют увеличению содержания сахара в крови, что может стать основанием для синдрома.

Будучи в утробе матери, если ей диагностировали гестанционный диабет, ребенок может получить значительный ущерб здоровью.

Патогенез метаболического синдрома состоит в инсулиновой нетерпимости и гиперинсулинемии. Последняя представляет собой важный элемент для транспортировки глюкозы в ткани и для борьбы с инсулинорезистентностью, но при этом представляет собой важнейший признак появления гемодинамических, метаболических изменений, сопровождающих МС.

Симптомы

Компоненты метаболического синдрома характеризуется следующими симптомами:

  • ожирением или избыточным весом (см. фото выше), возникающим главным образом за счет жировых скоплений на внутренних органах брюшной полости. Это и вызывает увеличение объема живота;
  • скачки показателей артериального давления наблюдаются в сторону возрастания. При температурных перепадах наблюдаются сонливость, головные боли.
  • падает уровень «хорошего» холестерина (липопротеидов);
  • боли сердечного характера могут свидетельствовать о МС. Холестерин, скапливающийся в коронарных сосудах, влечет нарушение сердечного питания, появляется чувство боли;
  • увеличенное потоотделение, преимущественно в ночной период. Избыточное количество инсулина приводит к активизации симпатической нервной системы;
  • учащается сердцебиение из-за увеличенного содержания инсулина в кровотоке. Сокращаясь, сердце выбрасывает большее количество крови, чем нужно, стенки левого предсердия уплотняются. В результате, это провоцирует износ стенок мышцы;
  • в составе крови возрастают продукты расщепления жиров, самочувствие человека ухудшается после незначительной нагрузки. Это происходит из-за переизбытка жирной пищи в рационе, что влияет на метаболизм;
  • запоры возникают из-за того, что повышенный инсулин и ожирение внутренних органов тормозят функционирование кишечного отдела и выработку пищеварительной жидкости. В итоге продукты пищеварения остаются в кишечнике дольше необходимого;
  • нарушения координации и приступы тошноты: из-за снижения мозгового кровоснабжения увеличивается внутричерепное давление, что вызывает данные симптомы;
  • «скрытый» сахар в кровотоке увеличивается, для его выявления необходимо сдать кровь на гликемический анализ.
  • ощущение сухости в ротовой полости может быть вызвано большим содержанием холестерина в кровотоке. Симпатические нервы угнетающе действуют на железы слюны.
Читайте также:  Поликистоз яичников: что это такое, причины возникновения, симптомы и лечение

Больному диагностируется метаболический синдром, если присутствуют как минимум два показателя из данного списка.

Очень часто диагностируется метаболический синдром и сахарный диабет 2-го типа. Данный диагноз означает присутствие комплекса нарушений: сердечно – сосудистая недостаточность, лишний вес, быстрая свертываемость крови, перебои давления, нечувствительность к инсулину.

Сочетание таких болезней, как артериальная гипертензия и метаболический синдром, сильно распространено. Появление резистентности к инсулину называют важнейшим свидетельством МС. Он способен вызвать заболевания:

  • артериальная гипертензия;
  • недостаточность кровообращения;
  • инфаркт;
  • инсульт.

Также эластичность кровеносных сосудов ухудшается из-за лишнего веса, увеличивается артериальное давление.

Диагностирование МС

Диагностика и лечение МС – это компетенция врача – эндокринолога. Но болезнь вызывает достаточно большое число преобразований, поэтому необходимы будут консультации кардиологов, терапевтов, диетологов.

Симптомы метаболического синдрома недостаточно ярко выражены, поэтому зачастую синдром обнаруживается после появления осложнений. Диагностика метаболического синдрома включает в себя несколько этапов.

Чтобы точно определить заболевание, специалисту требуется установить:

  • есть ли генетическая предрасположенность к ожирению;
  • с каких лет у пациента начал прибавляться вес;
  • уровень и качество жизнедеятельности;
  • показатели артериального давления;
  • наличие болезней сердца и сосудов;
  • пищевые предпочтения, часто ли употребляются сладости и жирная пища.

Далее производится осмотр пациента, врачу необходимо определить внешние признаки болезни:

  • устанавливается вид ожирения. Он подразделяется на мужской (висцеральный, верхний, абдоминальный) и женский (гиноидный). Первый вид ожирения подразумевает жировые скопления на шее, лице, туловище, в области живота. Гиноидное ожирение предполагает жировые скопления на ягодичной и бедренной частях тела.
  • взвешивание на весах и замеры роста;
  • высчитывается индекс массы тела (ИМТ): ИМТ= вес (кг)/рост (см). Значение индекса между 25 и 30 означает наличие ожирения;
  • определение объема талии (ОТ). Метаболический синдром у женщин определяется при объеме талии больше 88 см, у мужского пола – больше 102 см. При наличии генетических факторы заболевания диагноз определяется при объемах у женского пола — более 80 см, у мужского – более 94 см;
  • расчет соотношения обхвата талии и обхвата бедер (ОТ/ОБ). Если коэффициент соотношения выше, чем 0,8 для женского пола и 1,0 для мужского, то это подтверждает ожирение;
  • образование растяжек на кожной поверхности. Эпидермис не повреждается, но разрыв мелких кровеносных капилляров и сетчатого слоя кожи провоцирует появление растяжек. На теле остаются полоски красноватого цвета, их ширина не более 2-5 мм. Спустя некоторое время растяжки заполняются соединительными волокнами, приобретая цвет кожи.

Методы диагностирования с использованием лабораторных исследований:

  • увеличенное содержание общего холестерина (больше 5,0 ммоль/л) наблюдается из-за сильного переедания и увеличенного содержания инсулина. Изменения происходят в липидном обмене, жиры не усваиваются организмом как надо;
  • уменьшенное содержание «хорошего» холестерина. Метаболический синдром у мужчин определяется при значениях ниже 1 ммоль/л, у женского пола – меньше 1,3 ммоль/л. Этот холестерин растворяется, не откладываясь на сосудистых стенках, не способствует появлению атеросклероза;
  • увеличенное содержание глюкозы в крови натощак (больше 6,1 ммоль/л) определяется, когда отсутствие еды в ночной период не позволяет организму усвоить всю глюкозу, находящуюся в кровотоке;
  • увеличенное содержание «плохого» холестерина (его плотность больше 3,0 ммоль/л). Он не способен раствориться в крови, откладывается на сосудистых стенках и создает условия для образования атеросклеротических бляшек;
  • увеличенное содержание инсулина (больше 6,5 ммоль/л), он вырабатывается поджелудочной железой. Если его уровень повышен, это означает, что ткани организма не чувствуют инсулин. Человеческое тело старается повлиять на клеточные рецепторы, несущие ответственность за чувствительность к глюкозе и создать условия для ее усвоения;
  • увеличенное содержание в кровотоке триглицерид (больше 1,7 ммоль/л). Они представляют собой эфиры жирных кислот, используемые для транспортировки жиров. Из жировой ткани триглицериды поступают в венозный кровоток. Если есть лишний вес, то их содержание в кровотоке возрастает;
  • увеличенное содержание лептина (более 15-20 нм/мл). Производит данный гормон жировая ткань, соответственно, чем ее больше, тем выше содержание лептина. Он и способствует появлению инсулинорезистентности.

В качестве дополнительных исследований могут быть назначены:

  • суточный мониторинг артериального давления. Этот способ заключается в измерении и регистрации артериального давления на протяжении суток. Данный процесс осуществляется с использованием манжетки, которая крепится на плечо больному. К ней подсоединен портативный монитор. Процесс замера и регистрации артериального давления производится автоматически, необходимо установить нужный период замеров;
  • эхокардиография (ЭхоКГ) способ заключается в осмотре сердца с использованием отраженных УЗ – сигналов. С их помощью можно дать оценку морфо–функциональным нормам структур сердца;
  • электрокардиография (ЭКГ): к телу больного прикрепляются электроды, на бумаге или дисплее воспроизводятся биоэлектрические потенциалы сердца;
  • контроль содержания глюкозы в кровотоке на протяжении нескольких суток. Обычно мониторинг проводится на протяжении 3-4 суток. К телу больного в подкожно-жировую клетчатку живота помещается сенсорный датчик, связанный с портативным прибором. Больному надо внести в память устройства информацию о часах употребления пищи, введения инсулина, нагрузках, стрессовых ситуациях. Датчик через определенный период времени будет регистрировать содержание глюкозы;
  • УЗИ печени необходимо при жировом гепатозе, циррозе, гепатитах;
  • глюкозотолерантный тест (ГТТ). Продолжительность обследования менее 3-х часов. Метод определяет толерантность организма к глюкозе. Часто назначается совместно с определением содержания инсулина и глюкозы в кровотоке. Тест способен обнаружить, помимо уже существующего сахарного диабета, склонность лица к этой болезни в дальнейшем.
Читайте также:  Опухоли надпочечников: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение рака надпочечника, прогноз

Международная диабетическая федерация выявила следующие особенности у больных с метаболическим синдромом:

  • метаболический синдром у мужчин формируется при объеме талии больше 94 см, метаболический синдром у женщин — больше 80 см;
  • увеличенное содержание триглицеридов;
  • артериальное давление выше 130/85 мм рт. ст.;
  • увеличение содержания глюкозы в плазме крови (больше 100 мг/дл);
  • уменьшение содержания «хорошего» холестерина в кровотоке.

Если у пациента присутствует увеличенный объем талии и еще любые 2 из последующих прзнаков, то диагностируется данная болезнь.

Диагноза «метаболический синдром» в – 10 нет, но может присутствовать двойная кодировка 10,66.9, что означает наличие гипертонической болезни и ожирения одновременно. На первое место ставится преобладающий диагноз.

Патофизиология метаболического синдрома состоит в изучении уровней развития нарушений при данной болезни. Выделяют 4 уровня:

  • 1 уровень обменный. Включает в себя изучение нарушений углеводного, липидного, белкового, гормонального обменов.
  • 2 уровень системный. Заключается в изучении различного рода изменений, происходящих в свертывающей системе, в микроциркуляции крови в органах, в реологических свойствах крови, в химическом составе плазмы.
  • 3 уровень нозологический. Предполагает изучение нарушений, сопровождающих МС: гипертонической болезни, атеросклероза, сахарного диабета 2 типа и т.д.
  • 4 уровень вторичные болезни и нарушения. К ним могут относиться: ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность и прочие нарушения.

Лечение метаболического синдрома

Для того чтобы вылечить, необходимо применить комплекс мер, предусматривающих нормализацию режима питания, увеличение физической активности, терапию медикаментами. Выполнение данного комплекса рекомендаций необходимо для урегулирования веса, уровня артериального давления, выработки гормонов, показателей крови. Лечение у представительниц слабого пола обязательно должно сопровождаться психологической поддержкой близких для сохранения положительного настроя, ведь женщины намного критичней относятся к своему внешнему облику.

Медикаментозное лечение

Терапия с применением медикаментов определяется врачом для каждого больного в отдельности. Она обуславливается причинами, стадией ожирения, результатами биохимического исследования крови. Медикаментозная терапия позволяет улучшить процессы обмена в организме, увеличить инсулиновую восприимчивость клеток, снизить уровень сахара в крови.

Метаболические нарушения предполагают терапию с применением следующих групп препаратов:

  • Для нормализации липидного обмена назначаются средства, понижающие внутриклеточный синтез холестерина, помогающие выведению «плохого» холестерина из кровеносной системы. Эти лекарства способствуют поглощению почками мочевой кислоты и ее солей, позволяют понизить содержание этой кислоты. К данным лекарствам относят:
    • Фенофибрат;
    • Розувастатин.
  • Для нормализации артериального давления и метаболизма могут приниматься ингибиторы, антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов (Фелодипин). Ингибиторы способствуют расширению сосудов, понижению давления, улучшению работоспособности сердца, останавливают работу фермента по сужению сосудов. Ингибиторами являются:
    • Эналаприл;
    • Каптоприл.
  • Для терапии инсулинорезистентности и содержания глюкозы назначению следующие препараты:
    • Метформин, не повышая производство инсулина в клетках, средство увеличивает проникновение глюкозы в них. Вызывает увеличение чувствительности к инсулину, связывая его с рецепторами. Доза назначается врачом и зависит от уровня глюкозы;
    • Сиофор, Глюкофаж уменьшает производство глюкозы печенью, затормаживает проникновение глюкозы из кишечника, способствует увеличению клеточной чувствительности к инсулину. Средство понижает аппетит, что влечет исчезновение лишних килограмм;
    • Альфа–липон нормализуют проникновение глюкозы в мускулатуру, функции печени и обменные процессы холестерина.
  • Терапия ожирения проводится с помощью ингибиторов всасывания жира и лекарств, которые понижают аппетит, воздействуя на ЦНС. Ингибиторы мешают расщеплению и всасыванию жира в кишечнике благодаря понижению работоспособности пищеварительных ферментов. При метаболической болезни могут назначить следующие из них:
    • Орлистат;
    • Ксеникал.
  • Для подавления чувства голода назначается аноректики, например Флуоксетин, он является антидепрессантом.
  • Если болезнь начала проявляться во время менопаузы, то лечение метаболического синдрома у женщин не обойдется без гормональных препаратов. К ним относят лекарственные средства, содержащие Дроспиренон + Эстрадиол.

Физическая активность

В терапии МС нельзя добиться положительных итогов без продолжительных курсов лечебной гимнастики. С ее помощью увеличивается скорость процессов обмена, и способность клеточного восприятия к инсулину. Физические нагрузки способствуют похудению, увеличенному образованию гормонов счастья, которые способны контролировать потребление еды и поднимать настроение.

Добиться максимального результата при занятиях физкультурой можно, выполняя несколько несложных рекомендаций:

  • упражнения нужно выполнять постоянно, здесь немаловажную роль играет самодисциплина. Продолжительность занятий не должна быть меньше 1 часа, заниматься необходимо 6 дней в неделю;
  • важно выбрать метод тренировки, который будет полностью удовлетворять, и поднимать настроение пациенту;
  • подбирая метод тренировки, необходимо принять во внимание возраст и способность переносить физические нагрузки;
  • при тренировке нельзя переусердствовать и надо наблюдать за пульсом. Нагрузки должны возрастать постепенно, первые занятия необходимо проводить с минимальными нагрузками. Для определения максимально допустимой частоты пульса необходимо от 220 отнять свой возраст. Полученное число и будет максимально допустимым количеством удавов в минуту;
  • придерживаться противопоказаний. Лечащий врач — эндокринолог, предложит исключить физкультуру, если показатели артериального давления завышены, содержание глюкозы в крови больше 9,5 ммоль/л и если в моче присутствует белок.
Читайте также:  Эутиреоидный зоб: что это такое, причины, симптомы, диагностика и лечение

При терапии наибольшего результата можно добиться с помощью силовых (анаэробных) и кардионагрузок (аэробных).

Силовые нагрузки предполагают ускоренное выполнение упражнений, приложение физических усилий. Рекомендованы представителям обоих полов молодого возраста.

Кардионагрузки предполагают уменьшенные нагрузки и интенсивность. К данному виду нагрузок можно отнести танцы, бег, аэробику. Занятия способствуют сжиганию жира, нормализуют функционирование сердца и легких.

Нормализация режима питания (диета)

Если не уменьшить потребляемое количество жирной и содержащей углеводы пищи, то остановить и снизить увеличение веса будет невозможно. с низким количеством калорий и голодание запрещены, так как польза от них кратковременная, они могут достигнуть противоположного эффекта после завершения курса, если у пациента недостаточно силы воли.

Чтобы не преследовало чувство голода, необходимо употреблять пищу 4-5 раз за день маленькими порциями. Минимальное содержание калорий в суточном рационе не должно быть меньше 1600-1900 ккал.

Терапия предполагает полный отказ от:

  • продуктов с повышенным количеством жиров: сливочное масло, маргарин и т.д.;
  • пищи, богатой белками: свинины, мяса утки, баранины, копченостей, консервации, кисломолочных продуктов повышенной жирности;
  • напитков с повышенным содержание сахара (газированные, нектары, соки);
  • углеводной пищи: манная, рисовая и овсяная каши, макароны, кондитерские изделия, сдоба;
  • высококалорийных и сладких фруктов: виноград, финики, бананы;
  • у подростков диетотерапия предусматривает обязательный отказ от картошки фри, колбасы, чипсов, пиццы, орехов, ореховых паст, пирогов.

Для избавления от лишних килограммов должна включать:

  • супы на основе грибного, рыбного бульона или бульона из нежирного мяса;
  • углеводную пищу: каши из ячневой, перловой, гречневой, рисовой крупы (150 – 200 г), ржаной хлеб с отрубями (максимум 200 г);
  • белки: крольчатина, курица, телятина не более 200 г в день, яйца варенные или омлет (1-2 шт.), колбаса вареная из говядины (максимум 2 раза за 7 дней), рыба запеченная или отварная, морепродукты (150 г), низкокалорийные молочные, кисломолочные продукты (30 г);
  • из сладостей можно съесть муссы, желе с сахарозаменителями, черный шоколад;
  • фрукты, овощи не более 400 мг за день. Фрукты следует выбирать несладкие, зеленого цвета. Овощи необходимо готовить на пару, запекать, отваривать;
  • чай, соки из фруктов и овощей без сахара.

Выше описанные методы диагностики и лечения включены в Министерства здравоохранения.

Примеры применения диетотерапии конкретных людей

Ирина

Со сложностями в обменных процессах столкнулась лично. Изначально хотела их устранить с помощью разнообразных диет, которые считала более подходящими для себя. Позже осознала их бесполезность.

Очень много тонкостей имеет эта болезнь, пришлось перейти на диету, которая требует подсчета баллов. Первые дни пришлось тяжело, т.к. надо знать в каком продукте, какое количество баллов, сколько уже съедено, сколько предстоит. Постепенно я стала проводить все расчеты автоматически, сейчас для меня это легко! Нарушение обмена веществ – это не только лишние килограммы, это комплекс отрицательных изменений. Он требует серьезного подхода!

Татьяна

Рождение ребенка на моем теле сказалось очень плохо, набрала 18 кг, сегодня я вешу 75 кг, мой рост 160 см. Первое время считала, что постепенно все придет в ному, но нет, не дождалась. Решила сесть на диету, заняться спортом. Сначала пришлось «туго», заставляла себя бегать, отказалась от жареного мяса, шоколада и прочих сладостей. Предпочтение отдавала рыбе, она мне очень нравится. В течение 4 недель похудела на 5 кг, сейчас мой вес 65 кг, худею дальше. Всем советую относиться серьезно к своему питанию.

Ольга

Лишние килограммы у меня очень давно. Испробовала множество разных диет, толку не было. Сейчас нахожусь на диете, рекомендованной при метаболии, за четыре недели похудела на 7 кг. Потом килограммы стали скидываться медленнее, но на 2-3,5 кг в месяц худею. Самочувствие улучшилось, советую.

Народная медицина

Наибольшей популярностью при лечении пользуются: корень или порошок цикория, рыльца кукурузы, корневище одуванчика, семена огуречника. Их надо заваривать кипятком, настаивать 3-5 минуты и пить.

Данные вещества способны активизировать процессы обмена, улучшить всасываемость питательных веществ в кишечнике, обладают выраженным желчегонным, мочегонным воздействием. Благодаря этому организм будет успешно избавляться от излишков жидкости и жира.

Профилактические меры и прогноз

Для положительного прогноза необходимо без опозданий диагностировать и назначить лечение. Профилактика состоит из мер, включающих в себя:

  • отказ от вредных привычек;
  • умеренную диету;
  • регулярную физкультуру.

Контроль веса и параметров тела тоже является обязательным условием профилактики.

Запоздалое обнаружение болезни и отсутствие должного лечения может привести к серьезным проблемам сердца, сосудов и почек. Если сопровождают эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), то необходима диспансеризация с постоянным наблюдением эндокринолога и периодические сдачи анализов на гормоны.

Видеозаписи по теме



© 2018 Все о гормонах и заболеваниях эндокринной системы — Gormoon.ru · Не занимайтесь самолечением. Статьи на сайте носят информационный характер, проводить лечение заболеваний может только квалифицированный врач.
Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности